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Raça, Cor, Etnia: BrancaNegraIndígenaPardaOutra
Estado civil CasadaSolteiraDivorciadaUnião EstávelOutros
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Cidade onde reside: Água ClaraAlcinópolisAmambaiAnastácioAnaurilândiaAngélicaAntônio JoãoAparecida do TaboadoAquidauanaAral MoreiraBandeirantesBataguassuBataiporãBela VistaBodoquenaBonitoBrasilândiaCaarapóCamapuãCampo GrandeCaracolCassilândiaChapadão do SulCorguinhoCoronel SapucaiaCorumbáCosta RicaCoximDeodápolisDois Irmãos do BuritiDouradinaDouradosEldoradoFátima do SulFigueirãoGlória de DouradosGuia Lopes da LagunaIguatemiInocênciaItaporãItaquiraíIvinhemaJaporãJaraguariJaraguariJardimJateíJutiLadárioLaguna CarapãMaracajuMirandaMundo NovoNaviraíNioaqueNova Alvorada do SulNova AndradinaNovo Horizonte do SulParanaíbaParanhosParanhosPedro GomesPonta PorãPorto MurtinhoRibas do Rio PardoRio BrilhanteRio NegroRio Verde de Mato GrossoRochedoSanta Rita do PardoSão Gabriel do OesteSelvíriaSete QuedasSidrolândiaSonoraTacuruTaquarussuTerenosTrês LagoasVicentina
Está em perigo? SimNão
Já procurou Ajuda? SimNão
Buscou orientação jurídica? SimNãoTalvez
Buscou orientação psicológica? SimNãoTalvez
O ambiente em que sofreu ou presenciou a violência foi: DomésticoPúblicoComercialOutro
Possui filhos? Quantos?
Se possui Filhos qual idade deles?
Os filhos já presenciaram ou sofreram violência SimNão?
Algum familiar, ou a própria vítima já sofreu ameaça com a finalidade de atingi-la, coagi-la ou manipulá-la?Sim, utilizando arma de fogoSim, utilizando facaSim, de outra formaNão
Houve agressão física? SimNão
Qual a relação / vínculo / contato com o agressor ou agressora? marido/esposaEx-marido/Ex-esposaEx-namorado(a)Pai/MãePadrasto/MadrastaOutros
Vivem na mesma casa? SimNão
Fez Boletim de Ocorrência? SimNão
Possui algum processo judicial? Caso tenha, tem medida protetiva?
Número do Processo
A violência se iniciou após a quarentena? SimNão, mas se intensificou no isolamentoComeçou antes e permaneceu igual
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