Formulário de Denúncia

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Idade

Raça, Cor, Etnia:
BrancaNegraIndígenaPardaOutra

Estado civil
CasadaSolteiraDivorciadaUnião EstávelOutros

Telefone

Cidade onde reside:

Está em perigo?
SimNão

Já procurou Ajuda?
SimNão

Buscou orientação jurídica?
SimNãoTalvez

Buscou orientação psicológica?
SimNãoTalvez

O ambiente em que sofreu ou presenciou a violência foi:
DomésticoPúblicoComercialOutro

Possui filhos? Quantos?

Se possui Filhos qual idade deles?

Os filhos já presenciaram ou sofreram violência
SimNão?

Algum familiar, ou a própria vítima já sofreu ameaça com a finalidade de atingi-la, coagi-la ou manipulá-la?Sim, utilizando arma de fogoSim, utilizando facaSim, de outra formaNão

Houve agressão física?
SimNão

Qual a relação / vínculo / contato com o agressor ou agressora?
marido/esposaEx-marido/Ex-esposaEx-namorado(a)Pai/MãePadrasto/MadrastaOutros

Vivem na mesma casa?
SimNão

Fez Boletim de Ocorrência?
SimNão

Possui algum processo judicial? Caso tenha, tem medida protetiva?

Número do Processo

A violência se iniciou após a quarentena?
SimNão, mas se intensificou no isolamentoComeçou antes e permaneceu igual

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